Afin d’être pleinement actrice de sa vie, la personne en situation de handicap est accompagnée pour atteindre ses objectifs personnels, en fonction de ses choix et de ses besoins spécifiques.
Cet accompagnement est réalisé par différents métiers (psychologue, psychomotricien, éducateur spécialisé, etc.) en lien avec un service ou au sein d'un établissement médico-social.
Au cœur de l'accompagnement - le projet de vie
Le projet de vie d’une personne en situation de handicap est l’expression de sa projection dans l’avenir, avec ses aspirations et ses choix. Par conséquent, il concerne tous les domaines de la vie de la personne, comme sa vie personnelle, sa vie familiale ou sa vie professionnelle.
Bref, le projet de vie donne du sens à la vie de la personne concernée. Le projet de vie est aussi formalisé par un document écrit et transmis à la Maison départementale pour les personnes handicapées (MDPH).
Le cadre de l’accompagnement - le projet personnalisé
Le projet personnalisé (PP) est la démarche qui encadre l’accompagnement de la personne en situation de handicap durant une année. Par ailleurs, les objectifs du projet personnalisé s’appuient sur les demandes de la personne.
Ainsi, on peut dire que le projet personnalisé est un outil qui participe à la réalisation du projet de vie de la personne concernée.
Les étapes de l’accompagnement médico-social
Le projet personnalisé d'accompagnement est une démarche structurée qui va :
- Mobiliser plusieurs parties prenantes
- Se baser sur l’évaluation d’une situation initiale, c’est-à-dire le niveau de développement global, évalué au début du projet, d’une personne en situation de handicap
- Répondre à des demandes et des besoins (ceux de l’usager) déclinés sous la forme d’objectifs
- Décider de la stratégie la plus adaptée à mettre en œuvre pour atteindre les objectifs (stratégie fonctionnelle, éducative et/ou pédagogique)
- Mettre à disposition des moyens humains et matériels adaptés selon des modalités précises pour atteindre les objectifs dans un temps limité (une année)
- Suivre l’avancée dans le temps vers l’atteinte des objectifs et réorienter la stratégie si besoin
- Réaliser un bilan à la fin du temps imparti, en s’appuyant notamment sur l’évaluation de la situation finale, c’est-à-dire le niveau de développement global de la personne en situation de handicap à la fin du projet.
Cette démarche donc est un véritable projet qui nécessite une gestion appropriée, nécessitant une exigence en matière de communication et de coordination. En outre, elle requiert un outil spécialisé pour gérer toutes ses étapes, comme le logiciel Method de Juggle.
Accompagnement médico-social - qui sont les parties prenantes
Le projet personnalisé d'accompagnement va concerner plusieurs acteurs, à des niveaux et des moments différents de la démarche, parmi lesquels :
- L’usager qui désigne la personne en situation de handicap qui est le bénéficiaire de l’accompagnement
- Le responsable légal qui est la personne désignée par la loi pour représenter et défendre les intérêts de la personne en situation de handicap ; il peut s’agir de ses parents ou d’un tuteur désigné par le juge des tutelles
- La famille de l’usager qui l’entoure dans sa vie quotidienne
- L’équipe pluridisciplinaire qui est composée des professionnels, représentant plusieurs métiers et salariés de la structure ou prestataires externes, qui vont réaliser l’accompagnement de la personne concernée : médecin, psychologue, psychomotricien, ergothérapeute, orthophoniste, kinésithérapeute, éducateur spécialisé, enseignant spécialisé, etc.
- L’établissement ou le service médico-social (ESMS) qui est la structure qui accueille et accompagne la personne en situation de handicap, que ce soit en internat, semi-internat ou externat.
- Les organismes qui structurent le parcours de soin et d’accompagnement de la personne en situation de handicap tout au long de sa vie : la maison départementale pour les personnes handicapées (MDPH) qui ouvre et gère les droits de la personne concernée, la commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH) qui décide de l’orientation d’une personne vers une structure médico-sociale, l’assurance maladie qui finance les ESMS, etc.
Cette diversité implique aussi des enjeux et objectifs distincts pour chacune des parties prenantes.
Les enjeux de l'accompagnement pour l’usager et sa famille
Le bénéficiaire du projet personnalisé d'accompagnement et son entourage familial poursuivent des objectifs à court, moyen et long terme.
Placer l’usager au centre de son accompagnement
Tout d’abord, le projet personnalisé doit participer au projet de vie de la personne accompagnée. La démarche doit donc être centrée sur les demandes et besoins de la personne, sur le respect de la bientraitance et l’expression de son autodétermination.
Favoriser l’autodétermination de l’usager
Ensuite, la mise en œuvre du projet personnalisé est composée de moments où les professionnels sont en relation avec la personne accompagnée. Or ces moments sont autant d’occasions possibles données à l’usager pour exprimer sa volonté et exercer son contrôle. La démarche du PP peut donc être un outil favorable à l’autodétermination de la personne concernée.
Accéder au plus haut degré d’autonomie possible
Enfin, le but de tout accompagnement médico-social est de développer, renforcer et/ou maintenir le niveau de développement d’une personne. En ce sens, le projet personnalisé est l’instrument qui permet à l’usager d’atteindre son plus haut degré d’autonomie possible. Il participe ainsi pleinement à la qualité de vie de la personne.
Les enjeux de l'accompagnement pour l’équipe pluridisciplinaire
La finalité des membres de l’équipe accompagnante est d’offrir à la personne concernée les prestations les plus adaptées à ses demandes, ses besoins et ses spécificités.
Offrir un accompagnement 100% personnalisé
Tout d’abord, l’équipe doit pouvoir définir des objectifs SMART pour le projet personnalisé d'accompagnement, selon les demandes et besoins exprimés par l’usager. En effet, un objectif SMART est un objectif :
- Specific ou spécifique : l’objectif doit être clairement défini
- Measurable ou mesurable : l’objectif doit être quantifiable pour savoir si vous êtes loin de l’avoir atteint, proche de l’atteindre, si vous l’avez atteint ou si vous l’avez dépassé
- Achievable ou atteignable : vous devez être certain de disposer des informations et des ressources nécessaires pour atteindre l’objectif
- Relevant ou réaliste : l’objectif doit être pertinent par rapport aux demandes exprimées par la personne concernée et par rapport à son niveau de développement
- Time-bound ou temporellement défini : un délai de réalisation doit être fixé à l’objectif.
Par conséquent l’un des grands défis de l’équipe pluridisciplinaire pour définir un objectif SMART est d’identifier la zone proximale de développement (ZPD) de la personne accompagnée. C’est pour cette raison que le logiciel Method identifie automatiquement la ZPD en fonction des évaluations réalisées par l’équipe.
Coordonner les expertises des professionnels
Ensuite, la pluralité des métiers de l’équipe doit partager une vision commune de l’accompagnement de la personne, communiquer efficacement et mettre en œuvre ses différentes expertises selon le type de stratégie définie. En d’autres termes, l’équipe pluridisciplinaire doit relever l’un de ses autres grands défis : la coordination. Par ailleurs, la transformation numérique doit pouvoir appuyer cette coordination parce qu’elle facilite, notamment, le travail collaboratif.
Harmoniser l’accompagnement dans et hors structure médico-sociale
Le développement d’une personne en situation de handicap se réalise au sein d’un ESMS, et il se poursuit et se généralise dans le milieu ordinaire, c’est-à-dire la vie quotidienne. Il est par conséquent nécessaire que l’équipe accompagnante et la famille communiquent et se coordonnent autour des mêmes objectifs et des mêmes étapes de mise en œuvre. Pour ce faire, l’équipe doit communiquer les informations pertinentes et accessibles à la famille. Par exemple, la qualité de la rédaction du projet personnalisé d’accompagnement permet de s’approprier la logique de la démarche. Une trame de PP est ainsi proposée par le logiciel Method.
Les enjeux de l'accompagnement pour l’ESMS
La structure d’accueil et d’accompagnement poursuit des objectifs plus administratifs et réglementaires, en lien avec l’offre médico-sociale du territoire et son organisation. Cependant, ces objectifs sont indissociables des objectifs propres à l’usager, sa famille et à l’équipe pluridisciplinaire.
Améliorer la qualité du projet personnalisé d'accompagnement
L’établissement ou le service médico-social (ESMS) veille à ce que le projet personnalisé suive les recommandations de bonnes pratiques professionnelles éditées par la Haute autorité de santé (HAS), notamment sur la place de l’usager dans son accompagnement, la bientraitance et l’autodétermination.
Par ailleurs, il veille à fournir à l’équipe pluridisciplinaire toutes les ressources nécessaires pour qu’elle réalise le meilleur accompagnement possible. L’ESMS veille également à s’inscrire dans un processus d’innovation continue, en s’équipant de matériels innovants comme le robot Leka ou le logiciel Method. Ces efforts ont bien sûr une finalité : l’amélioration continue de la qualité du projet personnalisé proposé à l’usager.
Garantir un parcours sans rupture à l’usager
Les établissements et services médico-sociaux sont spécialisés en fonction de l’âge de l’usager (enfant, adolescent, adulte), en fonction de ses particularités (TND, autisme, polyhandicap…) et en fonction de sa situation (scolarité/travail, déménagement familial).
Ainsi, tout au long de sa vie et donc de son parcours de santé, la personne en situation de handicap va être accueillie et accompagnée par plusieurs ESMS. Hier, ce parcours ne permettait pas la transmission des informations de structure en structure. Cela pouvait donc occasionner un accompagnement de qualité hétérogène, pouvant aboutir à un retard accru du développement de la personne voire un surhandicap. Aujourd’hui, la transformation numérique initiée par la e-santé permet la transmission des informations et donc de proposer un parcours dans rupture à l’usager.
Se conformer aux obligations en vigueur
L’ESMS veille à respecter la législation telle la loi du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale. Il veille également à faciliter l’adoption par ses équipes de nouvelles obligations, comme la nomenclature SERAFIN-PH qui est un référentiel tarifaire devant faciliter les parcours des usagers notamment.
Par ailleurs, la structure médico-sociale a l’obligation de procéder à une évaluation régulière de son activité et de la qualité des prestations qu’elle délivre. Parmi les thématiques évaluées, on trouve la co-construction et la personnalisation du projet d’accompagnement. La qualité des projets personnalisés est donc essentielle dans l’évaluation de l’ESMS.
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